Automatisations · Santé / vétérinaire / médico-social
Comptes rendus · Rédiger les comptes rendus
Après la consultation reste le compte rendu à écrire : pour le dossier, pour le confrère qui a adressé le patient, pour le propriétaire qui veut une trace écrite, ou pour l'équipe d'un établissement médico-social. Il s'écrit souvent en fin de journée, de mémoire, à partir de notes rapides.
Le compte rendu se prépare à partir de vos notes, d'une dictée ou, avec l'accord de la personne, de l'enregistrement de l'échange. Le brouillon arrive au format que vous utilisez déjà (motif, examen, conclusion, conduite à tenir), prêt à relire puis à verser au dossier. Pour les patients, tout est traité et conservé chez un hébergeur certifié pour les données de santé.
Vous relisez, corrigez et signez chaque compte rendu : une omission ou une phrase inexacte engage votre responsabilité. Le diagnostic et la conduite à tenir restent les vôtres.
Seulement avec l'accord de la personne, recueilli avant de commencer. Sans enregistrement, le compte rendu se prépare à partir de vos notes ou d'une dictée.
En santé humaine et en médico-social, chez un hébergeur certifié pour les données de santé, avec un accès par authentification forte. Pour un vétérinaire, les données de l'animal ne relèvent pas de cette obligation ; celles du propriétaire suivent les règles habituelles de protection des données.
Elle se corrige à la relecture, et rien n'est versé au dossier sans votre validation. Les passages incertains sont signalés dans le brouillon.
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